Reportes - Rex Farma

Formato de evento adverso

Fecha

Hora

Nombre(s) del notificador

Apellido paterno del notificador

Apellido materno del notificador

Teléfono celular

Teléfono casa

Teléfono oficina

Quien notifica es:

Nombre(s) del paciente

Apellido paterno del paciente

Apellido materno del paciente

Producto

No. de lote

Sospecha de reacción adversa

Nombre de quien recibió la notificación

Área

Departamento